钱柜777娱乐县人民政府办公室关于印发建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案(试行)的通知

横府办发〔2017〕1号

 

钱柜777娱乐县人民政府办公室

关于印发建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案(试行)的通知

 

各乡镇人民政府,钱柜777娱乐经济开发区管委会,兴安街道办、红桥场、新篁办事处,县政府各有关部门:

《关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案(试行)》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

钱柜777娱乐县人民政府办公室

2017年1月9日

 

关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充

保险制度的工作方案(试行)

 

为全面打赢脱贫攻坚战,切实缓解群众因病致贫、因病返贫问题,减轻贫困人口的就医负担,特制定本实施方案。

一、参保对象

根据县委、县政府精准扶贫工作的要求,农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险的参保对象为农村建档立卡贫困户家庭成员,农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家族低保人员,按确保精准度和实现全覆盖的要求给予医疗兜底保障。

二、筹资标准

农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险筹资标准为每人每年90元。由县政府统筹涉农扶贫资金予以安排。

三、补偿方案

(一)补偿顺序

农村精准扶贫对象住院医疗费用的补偿执行以下顺序:新农合、新农合大病保险、农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险、城乡医疗救助(若经新农合补偿后,未达到新农合大病保险起付线,则直接进入农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险补偿程序)。

(二)保障水平

农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险的补偿范围为经新农合、新农合大病保险补偿后,需由个人负担的住院医疗费用,门诊费用不纳入补偿范围。

1、新农合目录内住院医疗费用,参保的农村精准扶贫对象住院发生的医疗费用,按现行新农合政策和新农合大病保险政策补偿后,剩余部分中属于目录内的费用,由农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险补偿90%,个人负担10%。

2、新农合目录外住院医疗费用,按现行政策规定由个人全额负担的目录外住院医疗费用,经县级及以上综合医院认定的,该疾病治疗必须的、无法替代的药品和医疗器械费用,由农村精准扶贫对象医疗商业补充保险补偿75%,个人负担25%。

3、农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险补偿不设起付线,年封顶线25万元。

4、经新农合、新农合大病保险和疾病医疗商业补充保险补偿后的个人负担医疗费用部分,符合条件的可向民政部门申请医疗救助。

(三)保障时限

农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险期间为2017年1月1日至2017年12月30日

四、项目管理

(一)承办机构

县通过政府采购等方式择优选定符合准入条件的县级商业保险机构为该项保险的承办机构,相关费用由中标单位承担。

(二)商业保险机构基本准入条件

参与全县农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险的县级分公司必须具备以下基本条件。

1、总公司批准同意经办农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险并提供相关业务、财务、信息技术等支持。

2、省级分公司取得江西保监局认可的承办资质。

3、具有良好市场信誉,近三年来内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道。

4、具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络。在开展业务的地区设立了分支机构;建立了较为健全的风险管控制度,能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等。

5、优先考虑对地方政府扶贫、税收贡献度大的国有控股保险公司承办此项工作。

五、合同管理

(一)合同签订

县政府办为农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险工作的责任主体,县扶贫和移民办负责与商业保险机构签订服务协议,要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。

(二)保险费的交付

商业保险承办机构应在商业银行开设农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险资金专户,实行专户存储,独立核算。资金专户除向参保人员支付补偿费用和运营费用外,不得发生其他支出。在签订合同一个月内,向承办商业保险机构提供参保对象名单,并按标准一次性转划保险费。

(三)运营费用的核定

商业保险承办机构的运营费用按不高于该项目保险费收入的3%一次性提取,费用列支范围主要包含人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置费和信息系统维护费等。年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余部分按20%比例给予承办商业保险机构奖励,其余应全额返还,或者抵缴下一年度应支付的保险费,如出现政策性亏损超出部分,由政府与承保机构各承担50%。

(四)违约责任

建立以保障水平和参保对象满意度为核心的考核办法。商业保险承办机构不得因自身经营原因,单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为,协议双方可以提前终止或解除合作。

六、理赔结算

(一)商业保险机构办理农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险补偿时,取得的材料包括:住院发票、诊断书、住院费用总清单、医用材料说明书和合格证的复印件,以及相关部门已补偿回执单。申请材料为复印件的需加盖已给予补偿的相关部门公章。

(二)商业保险承办机构应按照县内7个工作日、县外15个工作日内完成查勘、核实及支付工作,如遇特殊情况可延长5个工作日,农村精准扶贫对象住院医疗费用,经审核确认后,补偿资金以转账的方式汇入其个人银行账户。

七、保障措施

(一)加强组织领导。要成立农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险领导小组,负责农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险统筹协调工作。由县政府分管领导任组长,财政局、扶贫和移民办、卫计委、民政局、审计局等部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室,办公室设在扶贫和移民办,负责工作的综合协调落实。

(二)强化部门协作。各有关单位要认真履行职责,发挥职能和行业优势,加强沟通协调,积极推进农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险工作的落实。

扶贫和移民办负责及时提供将建档立卡农村贫困人口信息,及时将建档立卡农村贫困人信息提供给商业保险机构和医疗机构,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参合人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。

卫计委负责具体业务指导和推进,并加强对定点医院的管理,加强监督检查。

财政局要根据当年建档立卡的农村人数和筹资标准,足额安排并及时划拨资金,确保工作的正常运作,并做好资金清算工作。

民政局负责做好城乡医疗救助衔接和补偿工作。

审计局负责做好疾病医疗商业补充保险资金运行情况的审计工作。

承办的商业保险机构要优化服务流程,提供补偿服务,足额及时补偿,参与医疗行为的审核、调查,保险费账户和赔款账户的运作情况、费用列支情况要主动接受卫生计生、财政、审计等部门监督,公开透明运作,按要求及时报送各项报表,定期提供管理报告。

(三)加大宣传培训。经办的商业保险机构要与各相关部门共同做好业务知识培训,让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程,并充分利用各种媒体,大力宣传农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险相关政策,让农村贫困人口真正了解疾病医疗商业补充保险内容,增强农村贫困人口和参与意识;要积极宣传工作的成效,使这项惠民政策深入人心,为农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险工作营造良好的社会环境。

 

 

钱柜777娱乐县人民政府办公室                2017年1月9日印发